RIRS nel trattamento della calcolosi renale: un nuovo standard?

Massimo Perachino1, Federica Marchesotti1
  • 1 Ospedale Santo Spirito, S.O.C. Urologia (Casale Monferrato)

Objective

Secondo le Linee Guida Auro.it, il trattamento di prima scelta della calcolosi renale è l'ESWL se i calcoli sono > 2 cm e la PCNL in caso di calcoli di dimensioni maggiori, a stampo, in diverticoli caliciali o al polo inferiore. I primi casi di approccio endoscopico intrarenale risalgono al 1990. Il miglioramento degli strumenti, dell'efficacia dei laser unitamente ad una discreta percentuale di fallimenti dell'ESWL hanno contribuito ad allargare progressivamente le indicazioni al trattamento intrarenale della calcolosi (RIRS) non solo a scapito di tecniche più invasive, ma anche di quelle meno invasive come l'ESWL.

Materials and Methods

Presentiamo la nostra esperienza di RIRS per calcolosi renale. Le indicazioni di prima scelta erano:
– presenza di calcolosi multipla
– calcolosi caliciale inferiore
– calcolosi ureterale concomitante
– push up endoscopico
– pazienti con indicazioni alla PCNL che, adeguatamente informati sui risultati e sulle complicanze, preferivano un approccio endoscopico per ragioni cosmetiche
Abbiamo pertanto considerato 96 pazienti consecutivi negli ultimi due anni, di età compresa tra i 19 e gli 86 anni, 48 m e 48 f. per complessivi 107 calcoli, di dimensioni tra 5 e 40 mm misurati nel loro diametro maggiore.
In 27 pazienti il trattamento era conseguente a fallimento di ESWL, in 10 push up endoscopico, nei rimanenti endoscopico di prima scelta.
Dei 107 calcoli trattati, 55 erano pielici, 24 caliciali inferiori, 18 caliciali medi, 8 caliciali superiori e 2 a stampo pielici.
Gli strumenti utilizzati sono stati l'ureteroscopio Olympus 6,8 F quando possibile ed il nefroscopio flessibile Storz. La fonte di energia il laser da Olmio Storz Calculase 10W con fibre da 230 a 365 micron

Results

Il tempo operatorio medio è stato di 48 minuti (min 30, max 130), con una degenza media di 2,2 giorni (2-6). Nella totalità dei pazienti è stato posto uno stent che è stato mantenuto per una media di 16,5 giorni (8-63 giorni)
In 85 pazienti è stato sufficiente un solo trattamento per ottenere la bonifica completa, mentre 4 e 1 paziente sono stati sottoposti a 2 e 3 trattamenti rispettivamente. 6 pazienti sono stati sottoposti ad ureterolitotrissia di completamento per la presenza di frammenti intraureterali ostruenti non visualizzati alla lastra di controllo pre rimozione. Stratificati per dimensioni del calcolo, i pazienti con calcoli inferiori 1,5 cm erano stone free a 3 mesi in 63/65 casi (96,9%), quelli tra 1,5 e 2,5 cm erano stone free in 29/32 casi (90,6%) e quelli con calcoli > 2,5 cm erano stone free in 5/10 casi (50%): la maggior parte di questi ultimi presentava frammenti lungo l'uretere (4 ureterolitotrissie ancillari) e/o frammenti nei calici renali.
Complicanze intraoperatorie solo una risalita accidentale dello stent prontamente riposizionato. In 4 pazienti vi è stata iperpiressia postoperatoria con TC > 38,5C. Due pazienti hanno presentato macroematuria persistente con necessità di lavaggio continuo per due giorni. 3 pazienti sono stati riammessi in Ospedale per dolore e/o iperpiressia entro 10 giorni dalla dimissione.

Discussions

Il trattamento della calcolosi renale classicamente si basa sull'ESWL o sulla PCNL a seconda delle dimensioni e della posizione dei calcoli. L'approccio retrogrado endoscopico è stato proposto fin dal 1990, ma è grazie alle migliorie di strumenti ed efficacia del laser che negli ultimi anni ha guadagnato uno spazio sempre più preminente nell'armamentario urologico. Una recentissima metanalisi e review sistematica sulla PCNL versus RIRS versus MIPPs (Miniperc e Microperc) ha evidenziato come la PCNL sia associata ad una maggiore percentuale di stone-free, superiore alla RIRS, laddove la RIRS però presenta stone-free rates superiori alle MIPPs.
D'altra parte però, la PCNL presenta percentuale di complicanze significativamente superiori. Per questo motivo gli autori concludono che nei calcoli fino a 2 cm la RIRS debba essere considerata la terapia standard, laddove sia disponibile lo strumento flessibile.
Nella nostra esperienza abbiamo ottenuto risultati in termini di % di pazienti stone-free a 3 mesi del 96,9% e del 90,6% rispettivamente per calcoli sotto 1,5 cm e sotto 2,5 cm. Questi dati risultano paragonabili a quanto presente in letteratura. Purtroppo non abbiamo provveduto a misurare l'area dei calcoli se non negli ultimi tempi per cui ci siamo limitati ad indicare il diametro maggiore.
Sottolineiamo però che tali risultati si ottengono dopo un adeguata learning curve che nelle nostre mani si è dimostrata essere di circa 50 casi.

Conclusion

Nelle nostre mani, la RIRS si è dimostrata una tecnica affidabile, con minime complicanze e con elevata percentuale di pazienti stone-free dopo un solo trattamento. I migliori risultati si ottengono con calcoli < 1,5 cm ma possono essere trattati con buonissimi risultati anche calcoli fino a 2,5 cm, superata la learning curve di almeno 50 casi.
Per questi motivi da tempo proponiamo in prima scelta la RIRS ai nostri pazienti con calcolosi fino a 2,5 cm, calcolosi renale multipla, calcolosi caliciale inferiore oltre naturalmente ad eseguirla in tutti i casi in cui avviene un push up endoscopico in corso di ureterolitotrissia o nei casi di fallimento ESWL.

References

1) 9a AUROLINE Calcolosi Urinaria, 2007. http://auro.it/wp-content/uploads/2013/11/lg09.pdf
2) De S., Autorino R., Kim J.f., Zargar H., Balsamo R., Torricelli F.C., Di Palma C., Molina W.R., Monga M., De Sio M.: Percutaneous Nephrolithotomy versus Retrograde Intrarenal Surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur. Urol., 67:125-137, 2015

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